附件三 收 據

茲收到花蓮縣政府補助□第一類(一般長者) □第二類(具社福資格長者)

____________君等____人(2人以上請檢附請款清冊)裝置假牙費用，計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整，謹此立據，以茲證明。 (金額使用中文大寫)

請貼印花

立據醫事機構(全銜)： 統一編號：

–
撥款帳戶： 銀行( 分行) 代碼(7碼)：

帳號： 戶名：____________________

單位全銜印信 負責人核章：

聯絡電話：

住址：

中華民國 年 月 日

請黏貼銀行存簿影本

_________________院所請款清冊
序號	編號	姓名	核銷金額
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總計金額

請款注意事項

核銷原則：

核銷案件每月集中受理一次，醫療院所應於每月10日前，將前一個月已完成裝置案件彙整送件辦理核銷。

請於完成裝置後2個月內提出核銷。

核銷文件：請依第一類跟第二類分別彙整資料，並依下列順序排列。

收據。

清冊（申請2人以上者須檢附）。

申請完整資料(逐案依申請編號順序排列)。

收據開立說明：

收據應依補助對象分為第一類（一般長者）及第二類（具社福資格長者）加總金額分別開立，各1張。

收據應檢附存摺影本或匯款帳戶資料。

印花可申請印花稅彙總繳納蓋章，或張貼印花稅票。

戶名應為負責醫師姓名或院所名稱，若需匯入非負責醫師姓名或院所帳戶，請提供切結書。

銀行代碼共七碼(前3碼為銀行代碼，後4碼為分行代碼)，請確實填寫。

請填寫收據開立日期。

清冊開立說明：申請案件達2件以上者，應檢附清冊，並依申請書右上角之申請編號順序列冊，建議自行留存備份，以利後續對帳。

申請完整資料說明：

每位申請人之資料應包含：

審查通過之診治計畫書與同意書。

裝置前、後照片。

相關審查文件。

以上資料應依序於左上角裝訂為一份，並依申請編號順序逐案排列。