附件三 收 據

茲收到花蓮縣政府補助□一般長者 □中低收長者

____________君等____人(2人以上請檢附請款清冊)裝置假牙費用，計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整，謹此立據，以茲證明。 (金額使用中文大寫)

請貼印花

立據醫事機構(全銜)： 統一編號：

–
撥款帳戶： 銀行( 分行) 代碼(7碼)：

帳號： 戶名：____________________

單位全銜印信 負責人核章：

聯絡電話：

住址：

中華民國 年 月 日 請黏貼銀行存簿影本

_________________院所請款清冊
編號	姓名	核銷金額
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總計金額

請款注意事項

一般長者與中低收長者請分開核銷請款。

同時申請2人以上補助費用請合併同一張收據，並請務必填寫清冊。

請於完成裝置後2個月內提出核銷，當年度核銷送件請於最後一次審查日期前送件核銷，未能完成裝置者，於次年前完成裝置後送件核銷，如無法在時間內裝置完成，請提出說明。

收據不可塗改，金額若寫錯不可修改，必須重新開立收據。

收據金額寫法需使用中文大寫（零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾、佰、仟、萬）

印花稅建議可申請印花稅彙總繳納蓋章，或張貼印花稅票。

收據戶名需為負責醫師姓名或院所名稱，若需匯入非負責醫師姓名或院所戶頭，請提供切結書。

存摺封面影本需能清楚辨識戶名與帳號。

銀行代碼共七碼，請確實填寫。

收據請填寫日期。