附件二 由社會處填寫 編號： 花蓮縣政府社會處

65歲以上長者假牙補助申請暨診治計畫書

醫療院所名稱	○○牙醫診所	醫療院所電話	03-8221234
醫療院所地址	花蓮市○○路○○號
申請者資料	姓名	陳筱玲	聯絡電話	0900-123456	原民身分	是□ 否
年齡	73	通訊地址	花蓮縣花蓮市府前路100號
第一類：一般長者
第二類：□低收 □中低收 □領有中低收入老人生活津貼 □領有身障生活補助 □公費安置 □日間照顧住宿補助費用達百分之五十以上
身分證正面影本黏貼處
診治計畫內容
缺牙部位 2 67 4 5 5 6 1234567	3 計畫拔牙部位	3 計畫修磨部位	1234567 ★計畫製作假牙部位 3 4 5 5 6 2 367
假牙補助態樣	第一類(一般長者)	第二類(福利身分)	假牙維修	□破裂維修_____顎($1,100元/顎) □假牙添加_____顆($1,100元/顆) □假牙線勾_____個($1,100元/個) □假牙硬式襯底___座($3,300元座)
□上顎全口($25,000) 上顎部分($20,000) □下顎全口($25,000) □下顎部分($20,000) 固定假牙__5__顆 (5,000/顆)	□上顎全口($27,500) □上顎部分($22,500) □下顎全口($27,500) □下顎部分($22,500) □固定假牙______顆 (5,500/顆)
★申請補助費用合計：$__45,000___元 醫療院所協助申請計畫補助，即視為已詳閱並同意依本計畫相關規定辦理 ○○ 牙醫診所 醫師簽章： 看診時間：115年 4月21日	新件申請應備文件 一般身分-申請人戶籍謄本 □中低身分-申請人福利證明 術前照片 登打通報單(掃Qrcode) → 核銷費用 審核通過之診治計畫書 術後照片 收據(2人以上需含清冊)與存摺影本

社會處 初審資格	□通過/退件 □設籍資格不符 □身分為一般原民身分 □年齡不符 □5年內重複申請 □資料不齊全 □其他原因：	承辦人核章

長者假牙補助計畫說明 本人(或家屬)了解口腔狀況需經醫師評估，牙齒如果還有殘根需要拔牙或需要治療牙周病及蛀牙時，醫師需先完成治療項目如根管治療、蛀牙填補、牙周病等療程後，讓口腔達最佳狀態，再由醫療院所協助申請假牙補助，可以延長假牙使用期限。 本人(或家屬)已充分了解製作活動假牙至少需要2次取模，完成裝置後，一開始可能會感到不舒服，需要一段時間適應與調整，通常會隨使用時間逐漸改善。院所於裝戴假牙後提供一年之調整服務，以協助改善配戴之舒適度與功能。 本人（或家屬）已知悉不得重複申請其他假牙補助；如經查證有重複請領情事，願無條件繳回全部補助款。 本人(或家屬)了解如申請人持有福利證明(第二類)身分，除固定假牙之外，活動假牙無須負擔自費差額。 如果您理解以上說明，請在□打勾並簽名喔！ 簽名________________
個人資料同意書 本人同意花蓮縣政府社會處因辦理「65歲以上老人補助裝置假牙實施計畫」之需要，蒐集、處理及利用本人之個人資料，作為資格審查、補助核定、經費核銷、施政統計及滿意度調查等相關行政作業之用。本人瞭解所提供之個人資料均完全屬實，僅於本計畫業務範圍內使用。非經本人同意或依法令規定，不得作為其他用途。本人已詳閱上述內容，並同意提供個人資料。 申請人：________________(本人簽名/蓋章/手印)

裝置前審查照
照片可洗大小3*2，或將照片剪貼至適合大小，相片貼實勿重疊
維修假牙 修復前1張

裝置前審查結果
審查委員複審診治計畫	□通過 □通過，但補助樣態需更改為________________________ □退件，原因：	審查委員核章
裝置後審查照
照片可洗大小3*2，或將照片剪貼至適合大小，相片貼實勿重疊
(維修假牙) 修復後相片 1張
裝置日期：115年 7 月 21日	醫師簽章：	★申請人簽名或蓋章：
裝置後審查結果
審查委員審查結果	□通過 □通過，但補助樣態需更改為______________________ □退件，原因：	審查委員核章